肱骨髁上骨折是最常見(jiàn)的兒童肘部骨折，大約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50％～70％，常見(jiàn)于3～10歲的兒童。是兒童肘部的嚴(yán)重型損傷，如果治療不當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)很高。

　　學(xué)生:4歲男孩，摔傷致"右肱骨髁上骨折"，急診行骨折手法整復(fù)，您看復(fù)位后位置可以接受嗎?

　　老師:從原始X線片看，正位示輕度尺偏，側(cè)位示肱骨前緣線沒(méi)有經(jīng)過(guò)肱骨小頭，骨折遠(yuǎn)端輕度向后移位，后方骨皮質(zhì)部分相連，是典型的Gartland II型骨折。復(fù)位后片正位尺偏移位獲得糾正，側(cè)位平不標(biāo)準(zhǔn)不能很好判斷"前傾角"恢復(fù)情況。

　　學(xué)生:傷后5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)明顯的肘內(nèi)翻畸形。出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形的可能原因有哪些?

　　老師:核心有兩點(diǎn):a、這是所謂的"尺側(cè)塌陷型"肱骨髁上骨折，冠狀面尺側(cè)塌陷、內(nèi)側(cè)柱短縮、長(zhǎng)度丟失，矢狀面前傾角變小。冠狀面存在"內(nèi)翻"傾向，單純的保守治療難以重建/維持對(duì)位，特別是冠狀面的對(duì)位;b、石膏托屈肘角度明顯不足，不能利用充分屈肘時(shí)后方骨膜鉸鏈作用維持復(fù)位后的穩(wěn)定性，骨折端存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，即使初始獲得了良好復(fù)位，這樣不當(dāng)?shù)耐夤潭ㄒ踩菀讓?dǎo)致復(fù)位的丟失。這其實(shí)是臨床最常見(jiàn)但同時(shí)又最容易被忽視的導(dǎo)致肘內(nèi)翻的髁上骨折類(lèi)型。

　　學(xué)生:那您的治療選擇是?

　　老師:早期閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定(CRPP)。手術(shù)復(fù)位時(shí)特別注意需要通過(guò)伸肘外翻的手法糾正尺側(cè)塌陷，我習(xí)慣3枚克氏針內(nèi)外側(cè)交叉固定，這樣多皮質(zhì)的固定可以重建并維持內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度，從而避免肘內(nèi)翻的發(fā)生。

　　學(xué)生:我看到有文獻(xiàn)比較Gartland II型髁上骨折早期CRPP與保守治療失敗后延期CRPP，發(fā)現(xiàn)兩者治療結(jié)果沒(méi)有明顯區(qū)別，您怎么看?

　　老師:對(duì)原始為橈側(cè)塌陷型或橈偏型的或許可以試行保守，如果保守失敗(特別是側(cè)位前傾角的丟失)應(yīng)積極轉(zhuǎn)為手術(shù)，對(duì)原始尺側(cè)崁插塌陷的我還是建議早期手術(shù)內(nèi)固定。

　　學(xué)生:如果外觀看已經(jīng)出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，有學(xué)者認(rèn)為畸形會(huì)"隨生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行性加重"，建議"等到骨骼發(fā)育成熟"再考慮矯形手術(shù)，您怎么看?

　　老師:這是對(duì)于兒童創(chuàng)傷后肘內(nèi)翻比較常見(jiàn)的一個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。兒童髁上骨折之后發(fā)生的肘內(nèi)翻畸形，絕大部分是由于骨折畸形愈合引起，畸形一旦出現(xiàn)，就會(huì)固定存在，不是所謂的"肘關(guān)節(jié)骨骺損傷"，畸形不會(huì)"隨生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行性加重"。另外，肘關(guān)節(jié)處生長(zhǎng)占上肢比重低，因而骨折"塑型"潛力非常低，冠狀面的成角畸形尤為如此，所以不應(yīng)該寄希望于兒童的自我塑型能力。肘內(nèi)翻如果不積極矯形糾正的話，除了外觀不美觀，還會(huì)由于上肢力線異常而大大增加繼發(fā)肱骨外髁骨折的風(fēng)險(xiǎn)。一般的，我們矯形的時(shí)機(jī)是原骨折處已完全愈合，經(jīng)過(guò)功能鍛煉已恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。

　　一般來(lái)說(shuō)，對(duì)小年齡孩子，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。

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